3 fusies van ziekenhuizen in de beschikkingenpraktijk van de Autoriteit Consument en Markt (ACM)

Sedert 2004 beoordeelt de ACM fusies in de ziekenhuiszorg. In de ziekenhuissector wordt meer en meer gefuseerd; in de periode 2004 - 2011 waren er 9 fusies gemeld, in de periode van 2012 - 2014 15. Geen van de fusies heeft tot een verbod geleid, 1 fusie is onder voorwaarden goedgekeurd (prijsplafond en kwaliteitsremedies) en 3 fusies zijn goedgekeurd met een prijstoezegging. Onlangs heeft de ACM echter ook een fusie verboden. In dit artikel worden 3 ziekenhuisfusies onder de loep genomen vanuit onze expertise in het gezondheidsrecht en mededingingsrecht.

De procedure in het kort

Ziekenhuizen zijn vóór het totstandkomen van een fusie verplicht om het voornemen daartoe aan te melden bij de ACM. Indien de individuele omzet van tenminste 2 van de ondernemingen in het voorafgaande kalenderjaar meer dan € 5.5 miljoen met het verlenen van zorg bedroeg, moet bij de ACM gemeld worden bij een gezamenlijke omzet van € 55 miljoen en bij een  individuele omzet van tenminste 2 ondernemingen in Nederland van € 10 miljoen. ACM heeft de taak om te beoordelen of een ziekenhuisfusie leidt tot een significante belemmering van de mededinging, met name als gevolg van het ontstaan of het versterken van een machtspositie. In de eerste plaats is er een meldingsfase. Indien de ACM van oordeel is dat een vergunning is vereist, neemt de vergunningsfase een aanvang.

Zeeuwse ziekenhuizen (maart 2009)

Ziekenhuis Walcheren en Oosterschelde Ziekenhuizen wensen te fuseren. Door deze fusie ontstaat een monopoliepositie binnen Zeeland. De ACM verleent echter een vergunning, zij het met remedies. Dat de ACM een vergunning verleent wordt vooral ingegeven door de wens om noodzakelijke basisziekenhuiszorg te behouden. Keuzemogelijkheden voor de patiënten zijn er nagenoeg niet meer na de fusie. Voorwaarden die aan de fusie zijn verbonden zijn een prijsplafond voor medische diensten op een landelijk gemiddeld prijsniveau, de realisatie van medische faciliteiten voor basisziekenhuiszorg en het faciliteren van toetreding van nieuwe aanbieders in de regio. Reden waarom de ACM de fusie toch heeft goedgekeurd is vooral de rapportage van IGZ, inhoudende dat de bevolkingsomvang in Midden-Zeeland onvoldoende is om volwaardige basisziekenhuiszorg door 2 ziekenhuizen aan te laten bieden. Het standpunt van IGZ werd ook gevolgd door de NZa, de zorgverzekeraars, de cliëntenraden en de huisartsen.

Spaarneziekenhuis - Kennemergasthuis (november 2012)

De fuserende ziekenhuizen hebben vestigingen in Hoofddorp, Heemstede, Hillegom, Haarlem en Velsen. Op basis van patiëntenstromen moet worden geoordeeld dat de belangrijkste concurrentiedruk door de fusie wordt uitgeschakeld. Omliggende ziekenhuizen oefenen concurrentiedruk uit slechts in de randen van de werkgebieden van partijen. De ACM is gelet op de transitiefase er niet van overtuigd dat zorgverzekeraars over voldoende mogelijkheden beschikken om ziekenhuizen op prijs te disciplineren. De NZa voorspelt een hoog prijseffect. De ACM verbindt als voorwaarde aan de vergunning een prijsplafond. Daarmee wordt tegemoet gekomen aan de onzekerheid die bestaat over de disciplineringsmogelijkheden van zorgverzekeraars.

RIVAS / Albert Schweitzer (juli 2015)

Na de vergunningsfase is de ACM niet akkoord gegaan met de fusie van 2 ziekenhuizen in de regio Dordrecht  / Gorinchem. Zij zijn als de belangrijkste concurrenten van elkaar te bezien. Door de fusie zou de grootste concurrentiedruk op partijen wegvallen, ondanks de aanwezigheid van enkele andere ziekenhuizen in de omgeving. De zorgverzekeraars geven blijk van een beperkte disciplinerende werking en beschikken over onvoldoende alternatieven. De fuserende ziekenhuizen hebben een prijsplafond voorgesteld en het behoud van het zorgprofiel van het Beatrix ziekenhuis, waardoor 5 jaren na de fusiedatum de aangeboden medisch specialismen in het Beatrix ziekenhuis aangeboden zullen blijven. De ACM maakt een onderscheid tussen structurele remedies en gedragsremedies, waarbij structurele remedies een structurele verandering op de markt teweeg brengen - bijvoorbeeld afstoting van een bedrijfsonderdeel -. Gedragsremedies verlangen dat een onderneming zich op een bepaalde wijze gedraagt. Structurele remedies verdienen de voorkeur. ACM acht de voorgestelde gedragsremedies niet passend om de mededingingsproblemen weg te nemen. De vergunning wordt geweigerd, ook met de voorgestelde gedragsremedies.

Opmerkelijk

Hoewel in Zeeland een monopoliepositie ontstond, heeft de ACM een vergunning verleend met daaraan uitsluitend gekoppeld gedragsremedies. Hoewel er geen sprake was van een monopoliepositie in Gorinchem/Dordrecht en er aan de periferie concurrentie over was, meende de ACM dat niet kon worden volstaan met de aangeboden gedragsremedies. In Haarlem/Hoofddorp ontstond een sterke positie, met concurrentie aan de periferie, die wel voldoende gepareerd kon worden door een gedragsremedie in de vorm van een prijsplafond. In de Gorichemse/Dordse situatie was een aangeboden prijsplafond versterkt door een toezegging inzake het zorgaanbod van het Beatrixziekenhuis onvoldoende. In de Zeeuwse fusie heeft de ACM vooral het advies van de IGZ opgevolgd. De fusie was noodzakelijk om het niveau van zorg voor Midden-Zeeland te kunnen behouden. IGZ heeft een zodanige zienswijze niet afgegeven in de andere twee fusies. Het is opmerkelijk, dat in de fusie  Haarlem/Hoofddorp het afdoende wordt geacht indien een prijsplafond aan de fusie wordt verbonden, terwijl zulks, met een bijkomende remedie inzake het Beatrixziekenhuis, niet afdoende wordt geacht in de Dordse/Gorinchemse fusie. Verschil in beide beslissingen lijkt te zijn dat de zorgverzekeraars in de Gorinchemse/Dordse fusie hebben aangegeven onvoldoende disciplineringsmogelijkheden te hebben, terwijl zulks in de Haarlemse/Hoofddorpse fusie nog onzeker was gelet op de transitiefase. Indien er geen dan wel onvoldoende restconcurrentie overblijft, er geen positief advies van IGZ ligt, er onvoldoende disciplinering van zorgverzekeraars is kunnen gedragsremedies onvoldoende zijn om tot een vergunning van de ACM te leiden.