Arbeidsongeschiktheid

Vaststelling arbeidsongeschiktheid oneerlijk? Voordat een verzekeraar een uitkering doet op grond van een arbeidsongeschikheidsverzekering, stelt hij de mate van arbeidsongeschiktheid vast op basis van rapportages van door hem aangewezen deskundigen. De vraag of dit oneerlijk is staat ter discussie in een zogenaamde prejudiciële procedure bij de Hoge Raad. In die procedure is nu advies uitgebracht door het parket van de Hoge Raad. Wat was de aanleiding? Een consultant heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Nationale Nederlanden afgesloten. In 2007 raakt hij arbeidsongeschikt. In 2014 wordt zijn arbeidsongeschiktheid opnieuw vastgesteld.  Volgens de rapportage van een verzekeringsgeneeskundige heeft de consultant een arbeidsongeschiktheid van minder dan 25% en op grond van die rapportage verliest hij zijn uitkering. De consultant is het daar niet mee eens en spant een procedure aan tegen Nationale Nederlanden. Hij stelt dat artikel 14 van de polisvoorwaarden een oneerlijk beding is (in de zin van Europese Richtlijn 93/13/EEG). In de voorwaarde staat dat de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt aan de hand van gegevens van door de maatschappij aan te wijzen medische en andere deskundigen. In die voorwaarde staat ook dat de verzekerde binnen 30 dagen bezwaar moet aantekenen. Doet hij dat niet, dan wordt hij geacht het standpunt van de verzekeraar te aanvaarden. Het advies van het parket Om te bepalen of het beding een oneerlijk beding in de zin van de richtlijn kan zijn, moet eerst worden bepaald of de verzekering wel door de verzekeringnemer als consument is afgesloten. Dat betreft de vraag of de verzekeringnemer een natuurlijk persoon is of niet. Als dat zo is, dan is het de vraag of de verzekering wel strekt tot aanvulling van zijn privé-inkomen (en niet tot voldoening van zijn zakelijke lasten). Wordt ook die vraag bevestigend beantwoord, dan komt men toe aan een toets van het beding aan de richtlijn. Opgemerkt wordt dat het beding in kwestie geen vaststellingsbeding is. Ondanks de opgenomen bezwaartermijn van 30 dagen is het voor de verzekeringnemer nog wel mogelijk om te procederen voor de rechter. Met de rapportage staat de uitkomst van het geding nog niet vast. Vandaar dat die bezwaartermijn niet als oneerlijk wordt beschouwd. De eenzijdige benoeming van een deskundige door een verzekeraar is nadelig voor de verzekeringnemer. De afwezigheid van inspraak staat haaks op de gang van zaken in het letselschadetraject, waar overleg het uitgangspunt is. Ook in het sociale zekerheidsrecht is aandacht voor de achterstand van de uitkeringsgerechtigde bij het bepalen van arbeidsongeschiktheid. De bestuursrechter dient de uitkeringsgerechtigde daar te hulp te schieten. Maar is het beding in kwestie daarom oneerlijk? Het grootste nadeel is gelegen in de mogelijke partijdigheid van de deskundige. Het risico voor de verzekeringnemer is dat zijn claim door de verzekeraar wordt afgewezen, waarna hij alsnog op eigen kosten zal moeten procederen om zijn zienswijze kenbaar te maken. Hij staat dan op achterstand, omdat er een voor hem nadelig rapport is geschreven. Dat rapport moet hij van tafel proberen te krijgen. Echter een rechter kan aan een deskundigenrapport van de verzekeraar vrije bewijskracht toekennen (op grond van art. 152 lid 2 Rv). Het advies luidt daarom dat art. 14 van de polisvoorwaarden geen oneerlijk beding oplevert. Compensatie van de oneerlijkheid van het beding, bijvoorbeeld door het recht op een second opinion te geven, is dus ook niet nodig. Mocht het tot een gerechtelijke procedure komen, dan mogen reeds verkregen rapportages opgemaakt in opdracht van een verzekeraar als verklaringen van een partijdeskundige, een rol spelen in het verdere verloop van de procedure. Wanneer de rechter oordeelt dat er nieuw deskundigenonderzoek moet plaatsvinden, dan mag de nieuwe deskundige ook kennisnemen van de oude rapportages. Ook dan zijn er genoeg waarborgen voor een onpartijdige en dus eerlijke behandeling. Slotsom Het advies van het parket van de Hoge Raad luidt dat de verzekeraar die de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt op basis van rapportages van deskundigen die door hem zijn aangewezen niet oneerlijk is. Het beding dat daartoe strekt, kan volgens dit advies dus gehandhaafd blijven. Nationale Nederlanden kan het beding blijven gebruiken, zoals ook andere verzekeraars van arbeidsongeschiktheid. Het wachten is nu op de Hoge Raad die vraag of het beding oneerlijk is definitief moet beantwoorden. De adviseur plaatst overigens nog een belangrijke kanttekening: de wijze van behandeling van claims door arbeidsongeschiktheidsverzekeraars zou moeten worden verbeterd. De adviseur is het eens met de ombudsman Financiële Dienstverlening die eerder kritiek had op de praktijk van verzekeraars. Tevens oordeelde het financiële klachteninstituut Kifid dat die praktijk voor verbetering vatbaar was. Er zou meer inspraak en overleg kunnen zijn over de persoon van de deskundige en over de vragen die aan deze deskundige worden voorgelegd. Deze verbetering kan echter niet worden gerealiseerd via de rechter met een beroep op de oneerlijkheid van een beding. Het is aan de verzekeraars om die handschoen op te pakken. Heeft u vragen over de voorwaarden van een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Neem dan contact op met één van onze gespecialiseerde aansprakelijkheid, verzekering & vervoeradvocaten: Martine Bouman of Barend Stroetinga.  Dit artikel is geschreven door Janet van de Bunt, medewerker van het Wetenschappelijk Bureau van Holla advocaten.